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            二、燒傷創面壞死組織液化排除與實施方法

            作者:徐榮祥 出版社:臺海出版社 發行日期:2006年6月

            燒傷創面壞死皮膚組織的液化排除是燒傷創面原位再生修復的必備條件,無損傷的液化排除燒傷創面壞死皮膚組織,必須在創面外用濕潤燒傷膏(MEBO)并規范應用皮膚再生醫療技術下完成,其基本治療原則是最大限度地保留殘存于創面基底具有活力的組織細胞,使那些間生態組織在生理的濕潤環境下復蘇,為創面的再生修復創造條件。
            (一)創面壞死組織液化排除過程
            壞死組織的液化是在MEBO的作用下,使固態的燒傷創面壞死組織轉化為液態,并從創面上排除的過程。欲詮釋燒傷創面壞死組織液化過程之前,應首先了解MEBO特有的(低熔點)框架劑型的藥理作用??蚣軇┬褪请S著溫度變化而改變的可變劑型,在常溫下呈軟膏形態,外涂于燒傷創面后,由于皮膚溫度的溫化而成為液態,1毫米厚的藥膜形成兩層,暴露在空氣的表面層為膏態,接觸創面層為液態。由于MEBO具有親脂性,液態部分的藥物與創面壞死組織發生反應,失去了親脂性,并與創面的滲出物、液化物相混合后,向藥層外移動以至沖破藥膜排出。上層藥物在皮溫擴散的溫化下,持續供給液層,液層藥物又不斷與創面壞死層發生水解、酶解、酸敗、皂化、脂化和酯化等多種生物化學反應,循環往復自動引流這是促使創面壞死皮膚組織從固態轉化為液態的主要機制。新鮮的MEBO藥膏不斷供給創面,在發揮無損傷的液化排除壞死組織功能的同時促進創面皮膚再生修復。燒傷創面壞死組織液化過程如下:(見圖2-12)

            ⒈溫化透入包繞壞死組織:首先是MEBO中具有油脂性質的基質在創面溫度的溫化下,由固態的軟膏劑型轉化為液態,溫化的油滴滲入創面,將壞死皮膚組織分割為顆粒并將其包繞,從而啟動壞死組織連續發生系列的生化反應。(見圖2-13)

            ⒉水解反應:一種化合物在水的作用下分解的反應稱水解反應。MEBO油滴滲透入創面,將壞死皮膚組織顆粒分割包繞,壞死組織細胞中殘存的水分在MEBO油滴的包繞下與壞死皮膚發生分解反應,從而啟動了創面壞死組織液化排除的系列生物化學反應。(見圖2-14)

            3.酶解反應:創面壞死組織細胞中包含著多種酶原。酶原是酶的無活性前體,在水解反應發生后除去若干肽分子激活酶原,使壞死組織發生酶解反應,從而使創面壞死組織細胞中的各種蛋白質、脂肪、碳水化合物等大分子有機物質,在被激活的多種酶的作用下進一步分解為小分子物質,使創面的壞死組織變為分子狀態。(見圖2-15)


            ⒋酸敗、皂化反應:酸敗反應的含義是壞死組織中的蛋白質、脂肪組織經過上述水解、酶解等生物化學反應,分離出氨基酸、脂肪酸、產生醛酮類氧化物。所產生的這些酸性化合物一般由氫原子和酸根組成,在水溶液中可產生氫離子的化合物。組織壞死和燒傷后機體處于高代謝狀態時也產生大量酸性代謝產物。這些有機酸分解或化合反應后產生中性的鹽和水。皂化反應指脂肪在堿性溶液中水解,產生甘油、脂肪酸等。
            燒傷創面通過MEBO的治療作用可以使創面壞死組織所產生的組胺、緩激肽、乳酸、自由基等酸性物質(統稱燒傷毒素)發生分解反應,從而減輕了對創面的直接損傷和毒素吸收后對機體多器官造成的損害??傊?酸敗、皂化反應的結果使燒傷創面壞死組織分解成中性的組織顆粒且便于液化排除,可有效地保護創面,減輕燒傷毒素吸收,避免對機體造成損傷。(見圖2-16)


            燒傷創面的壞死組織在MEBO的作用下,經過水解、酶解、酸敗、皂化等化學反應后,產生無損傷的液化排除作用,同時,創面的皮膚再生修復程序被啟動,其中脂化和酯化反應是創面液化的重要生物化學過程。
            5. 脂化、酯化反應:MEBO屬于網狀框架劑型,由蜂蠟包裹油脂組成,其中油脂含有豐富的亞油酸成分(屬于不飽和酸)可以和上述反應所產生的創面液化物中的固醇類物質、醛酮類氧化物、脂質、類脂質等物質發生分解反應,這個過程為“脂化反應”。此后,MEBO中的亞油酸還可繼續與上述物質結合而成為酯,謂之“酯化反應”。
            創面壞死組織液化過程中可使酯類物質降解為酸,其逆反應就是在酯酶(生物酶)的催化作用下使酸變成酯類液態混合物。通過這些反應過程,達到降低壞死組織中酸性物質的毒性,減輕對創面生理濕潤環境的破壞和對創面組織的繼續損傷。同時,酯類化合物對皮膚創面活組織有一定的保護作用,可以促進創面愈合并養護初愈的新生皮膚組織。由此可見,脂化和酯化反應是相繼發生的可逆性生物化學反應。其中油脂(亞油酸)成分與創面壞死組織液化物發生的分解反應,既是MEBO能為創面營造生理濕潤環境的主要基質,也是促使分解和產生壞死組織液化過程的主要成分,最后使創面壞死組織形成酯類液態混合物,其毒性和局部刺激性均已顯著下降,而且便于清除,保證了燒傷創面的皮膚原位再生修復程序的完成。(見圖2 -17)
            MEBO在燒傷創面發生的諸多生物化學反應,使壞死的皮膚組織顆粒形成液態混合物,通過MEBT的局部創面換藥技術,使壞死的皮膚組織在無損傷的情況下清除,保證創面的再生修復實現無疤痕愈合。但應指出,MEBT/MEBO的作用機制和臨床療效的發揮,必須正確和規范地應用皮膚再生醫療技術的前提下方可以完成,包括創面的局部處理和全身性燒傷再生療法的系統治療。(見圖2-18)



            (二)創面液化期的技術實施方法
            MEBO在燒傷創面所發生的諸多生物化學反應,使壞死的皮膚組織顆粒形成液態混合物,通過MEBT的局部創面換藥技術,使壞死的皮膚組織在無損傷的情況下清除,保證創面的皮膚再生修復是燒傷皮膚再生醫療技術的重要步驟。臨床實踐證明,在壞死組織液化排除后,創面的表面所形成的一層透明膜是類似于角膜的纖維隔離膜,保護好這層薄膜對創面的生理性愈合至關重要。
            創面壞死組織的液化表現不同于創面感染,感染是指尚存有生機的組織在致病菌的作用下產生炎癥反應并導致化膿過程,其特點是局部出現紅、腫、熱、痛和功能障礙。而液化是在MEBO作用下使已壞死的上皮組織逐漸由固態轉化為液態的自然演變過程,它不需細菌參與,為無損傷的排除過程,其臨床表現是在創面上形成一層乳白色或乳黃色均勻細膩的半流體的液化物,通過換藥時的操作無損傷的清除。在換藥技術上要掌握以下原則:
            1. 早期用藥: 在傷后4小時以內用藥最佳,目的是搶救燒傷創面的瘀滯帶組織,防止創面發生進行性壞死,保證療效。
            ⒉全程用藥: 在治療過程中不間斷用藥,不能中途改用其它療法和其它藥物,禁用干燥、收斂類藥物,也不用消毒劑直接涂于創面,更不要用水劑清洗創面。
            3. 規范創面換藥技術:創面液化物必須每4小時左右清除一次,在清除過程中要做到不使病人疼痛、不出血和不損傷正常組織為原則,關鍵是保護好貼覆于創面的纖維隔離膜,以“三不宜原則”保證創面生理性再生修復。
            4. 創面處理: 一是要做到“三個及時”,即及時清理液化物,及時清理壞死組織,及時供藥;二是要達到“三不積留”,即創面上不積留壞死組織、不積留液化物、不積留多余的MEBO藥膏。
            治療大面積燒傷患者遵循以上原則是必要的,除保證創面盡快愈合外,還直接關系到全身情況的變化和恢復,減少創面細菌數量和壞死組織所產生的炎性介質及毒素的吸收,會有效地改善全身情況,減輕全身中毒癥狀。

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