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            二、燒傷濕性醫療技術概要

            作者:徐榮祥 出版社:臺海出版社 發行日期:2006年6月
            (一)創面處理:
            燒傷濕性醫療技術對創面的處理采用濕潤暴露療法(MEBT)。
            1. 創面處理方式:
            暴露創面,將濕潤燒傷膏涂在創面上,根據不同深度的創面采取相應的創面處理方法如耕耘減張術等,使藥物充分與創面接觸,并使創面保持生理性濕潤狀態,使創面再生修復,達到生理性愈合,保留和恢復皮膚的全部功能。
            2. 創面處理原則:
            * 早期用藥:傷后4小時內用藥或傷后即刻用藥效果最佳。
            * 全程用藥:治療過程中不間斷用藥,不應中途改用其他療法或藥物。
            * 不能用水、干燥、收斂類藥物或任何刺激性強的消毒劑清理創面。
            * 一般涂藥厚度為1毫米,每3-4小時換藥1次;特殊部位和特殊的創面可根據相應的方法進行涂藥和換藥。
            * 換藥遵循三不宜原則:創面不宜疼痛、不宜出血、不宜損傷正常組織。
            * 涂藥時順汗毛走行方向,避免逆方向,以免刺激立毛肌痙攣引起創面疼痛。
            * 預防創面浸漬,避免創面干燥結痂。
            * 對于二度以上的創面,換藥時注意保留與創面結合較為緊密的白色半透明薄軟膜。
            3. 創面的愈合過程:
            在MEBT治療過程中燒傷創面的修復基本經歷四個階段,不同深度的創面可能只經歷部分或全部階段:
            * 早期處理期(傷后3~4天):此階段一般對應燒傷后即刻處理至燒傷的休克期結束的階段,治療上主要以保護創面、減輕疼痛、避免再損傷。
            * 壞死組織液化期:此階段的特點是創面覆蓋白色或乳黃色的液化物,此階段的治療以清除液化物,積極換藥為主。
            * 皮膚重建修復期:此階段壞死組織基本液化排除,創面基底暴露,殘存皮膚組織開始再生并重建正常的組織結構。此階段的治療以減少創面刺激,預防創面干燥或浸漬,避免創面受壓和保持創面周圍清潔等。
            * 創面愈合后的皮膚功能恢復期:此階段的特點是愈合的皮膚基本組織結構形成,再輔助外用美寶疤痕平,養護初愈的皮膚,預防疤痕增生,逐步恢復皮膚附屬器官的功能。
            4. 轉歸:
            在規范的MEBT應用下,創面的愈合標準如下:
            * 深二度以下創面應無疤痕愈合
            * 淺三度創面無疤痕或表淺疤痕愈合,無功能障礙。
            (二)系統綜合治療:
            燒傷的系統治療與燒傷外科治療方法的系統支持治療涉及的內容基本相同,但由于創面處理方法的差異使燒傷濕性醫療技術具有自己獨特的特點和要求:
            1. 抗休克治療:
            * 補液成分:晶:膠比例為1:1,膠體成分為1/2血漿,1/2代血漿,有條件血漿的總量可用3/4血漿,1/4全血。
            * 補液量:休克期每天需要量(ml)=[生理需要量(ml)+1%TBSA×1ml×體重(kg)]÷尿量(ml/h)/體重(kg)。
            * 補液速度:第一個24小時不宜過快,前12小時應補一天總量的1/2或3/5,后12小時根據心、腎功能情況適當加快補液速度。第2個24小時可均衡輸入。第3個24小時根據尿量和休克癥狀決定輸液量和速度。休克癥狀好轉或未發生休克,尿量正常(1ml/h/kg體重),可減少1/3總量。
            2. 全身各系統的支持治療:
            * 強心和保護心功能:入院后常規給予西地蘭等強心藥,根據心率的變化和四肢末梢循環的情況而調整用量和次數。
            * 預防和保護腎臟功能:常規應用改善腎臟血液循環的利尿合劑,盡早解除腎實質微血管痙攣。
            * 保護消化系統功能,預防應激性潰瘍:早期進食,經胃腸補充營養,使用胃粘膜保護劑、抑酸劑等。
            * 保持體液平衡:燒傷總面積超過50%的病人應按照2倍的生理需要量作為每天的基本輸液量,根據尿量和體征的變化來調整入量,增減幅度一般不超過總量的10%。
            * 保持體溫調節平衡:影響燒傷病人體溫的因素很多,因此要判斷體溫變化的原因并給予相應的治療措施,以保證機體的代謝正常。
            * 多器官保護性治療的原則:在進入創面液化期后,機體的各個器官均處在功能恢復階段,在此期間要避免對機體各器官再次進行傷害性打擊,建立正常的修復機能和環境,應遵循:
            a)停用所有對心、腎、肝、消化系統損害或不利的藥物;
            b)停用或禁止使用不利于蛋白合成的藥物;
            c)保證熱量的供給,減少分解代謝;
            d)增加保護各器官的藥物和營養劑。
            3. 抗感染治療:
            A. 治療原則:
            * 常規:燒傷總面積<30%,一般不進行系統的抗感染治療,總面積超過30%(兒童>10%)均需進行常規抗感染治療。
            * 對癥:指繼發性感染和常規治療后的預防和抗感染治療,要明確感染灶,并具備一定指征:體溫高于39.5℃或低于36℃,心率>140次/分,血液中性粒細胞發現中毒性顆粒。三個條件必須同時具備。
            B. 治療方案
            * 常規:傷后立即給予一種或多種廣譜高效抗生素,大面積深Ⅱ度燒傷應用至第5天,大面積Ⅲ度燒傷應用至第7天或第10天,之后立即停用抗生素。
            * 對癥抗感染方案:一次性應用抗菌作用強且廣譜,對腎臟無副作用的抗生素,如中性粒細胞中毒性顆粒消失則停用,明顯減少則追加一次后停用,如不消失應查找感染灶,并給予相應治療措施。
            4. 營養支持:
            基本原則與創傷外科的支持療法原則基本一致,但總能量和蛋白質供給量明顯要大于創傷病人,支持時間也要長?;驹瓌t為:
            * 傷后第4天至第8天,著重供給能量。
            * 第8天后至液化期結束,能量和蛋白質均衡供給。
            * 創面修復期,以蛋白質供給為主。
            * 供給途徑盡量以胃腸道為主供給蛋白質和能量。
            * 燒傷病人每天的熱能需要量(kJ)=(24×千克體重+40×%TBSA)×6.8。
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