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            一、傳統的燒傷外科治療學

            作者:徐榮祥 出版社:臺海出版社 發行日期:2006年6月
                 
            最早可以考證的燒傷治療是在納得索爾人的洞穴壁畫上發現的,從此,許多歷史資料都有記載。公元前1500年,埃及人Smith在紙草里記載了用樹脂和蜂蜜調和的藥膏治療燒傷,這是較早發現的燒傷治療的文獻記載。公元前6世紀,中國人用酊劑和茶葉提取物治療燒傷。相隔200年之后,希波克拉底記述了用豬油和樹脂浸泡創面包扎物。公元一世紀,塞爾薩斯敘述使用酒處理創面,因其抑菌的特性被作為清洗劑使用。Galen(公元1301年),使用醋和創面開放暴露的方法。Ambrosise Pare(公元1510-1590)主張用一種煉金的排泄物制成軟膏和糊劑以及用洋蔥處理創面,他還描述了早期的燒傷創面切痂的操作流程。1797年,Edward Kenlish 在發表的論文里描述了采用加壓包扎可以減輕疼痛和燒傷水皰的形成。在19世紀早期,Dupuytren回顧總結了50例用包扎方法治療的燒傷患者,對燒傷深度進行了分類并沿用至今。1944年,Lund and Browder建立了燒傷表面積估計和測量的方法,使醫師們較容易地描繪燒傷面積和獲得可計量的燒傷面積占總體表面積的百分比。Knaysi等,建議用一種簡單的“九分法”評估燒傷面積的百分比。Truman G Blocker Jr醫生指出:應重視組成多學科隊伍研究燒傷的治療。近代燒傷治療學初步形成。
            Jackson和他的同事們是切痂和植皮的先驅,從1954年開始,切痂植皮的范圍由燒傷3%TBSA逐漸增加到30%TBSA。南斯拉夫的Janzekovic在1960年提出了深Ⅱ度燒傷采用一種簡單的可調整刻度的刀具(滾軸取皮刀)進行削痂的概念,她于燒傷后的第3至第4天進行焦痂削除,接著她對削痂創面采用自體皮移植覆蓋,她用這種方法治療了2615例深Ⅱ度燒傷患者。William Monafo是第一個提出用切痂和植皮技術治療大面積燒傷的美國人。在波斯頓Massachusetts總醫院工作的Dr John Burke,首次報道了采用大范圍切痂深達筋膜的方法成功救治了一例燒傷面積超過80%TBSA的兒童。自20世紀70年代早期及整個80年代,他主要采用早期切削痂技術,小面積進行切線削痂,大面積進行深達筋膜的切痂,這種方法降低了大多數燒傷病人的住院時間和病死率。Lauren Engrav等,對燒傷深度明確的創面分別采用削痂和非手術治療,并進行了相互對比。他們在1983年開始實施的隨機抽樣研究顯示:深Ⅱ度燒傷面積小于20%TBSA的患者實施早期植皮,患者可以較快地返回工作崗位,住院時間較短,瘢痕較少。Herndon等的隨機預期研究顯示:對于Ⅲ度燒傷的大多數成年患者,全部燒傷創面早期采用切痂治療與保守方法治療組相比,早期切痂治療組的病死率降低。Herndon等也報道了早期燒傷創面用切痂方法治療,可使大多數兒童燒傷面積超過95%TBSA者的存活率達到50%。認為嚴重燒傷早期實行切痂和采用多種技術對燒傷創面進行覆蓋,是一種降低病死率的最佳方法。
            皮膚移植技術的發展和創面切痂的發展是同步的,一名瑞士醫學生J I Reverdin,于1869年實行了能擴展生長的皮膚移植。這個方法短時間內在歐洲受到了廣泛的關注。但由于治療結果之間的差異使該方法陷入爭議的境地。在1930年,J S Davis在美國再次使用了該項技術,并報道了使用“小面積深度移植”的方法,即后來的pinch grafts (顆粒狀植皮),使這一技術得到了復興。1930年,由于手術器械的可靠性得到改進,斷層皮膚移植為大家所接受。Padgett根據切取皮片的厚度,系統地將皮膚移植分為四類。1964年,Tanner和他的同事們發明了網狀皮移植術,使燒傷創面植皮技術出現了新的革命。J Wesley Alexander介紹了一種簡單的方法,即在自體皮移植上面覆蓋異體皮,這種方法一直被用于治療大多數燒傷患者。1981年,Jack Burke發展了人造皮膚,即目前市場上出售的Integra。這種人造皮膚由兩層組成,一層為網狀膠原質,上面覆蓋一層塑料(硅膠)。他首次將這種人造皮膚使用于特大面積燒傷的治療,覆蓋創面超過80%TBSA。David Heimbach較早組織多中心隨機取樣進行臨床試用Integra。Bell等發明了皮膚組織的培養,將培養的自體表皮聯合人造真皮使用。
            傳統燒傷治療的另一個重要進展是控制感染和降低了病死率。醋酸α一氨基對甲苯磺胺(甲磺滅膿),是二次世界大戰中被德國人用來治療開放的燒傷創面的藥物,在 San Antomo外科研究所工作的微生物學家Robert Lindberg 和John Moncrief認為,該藥物能穿透Ⅲ度焦痂,并能有效地、廣譜地阻擊創面病原體,對減少燒傷創面膿毒癥具有重要意義。然而,甲磺滅膿是一種碳酸酐酶抑制劑,它可引起全身酸中毒和補償性過度換氣而導致肺水腫。此時,紐約的Charles Fox 開發了磺胺嘧啶銀(SD-Ag),他和甲磺滅膿同樣有效但并發癥較少,只是甲磺滅膿穿透焦痂的能力比磺胺嘧啶銀強。因為它能成功控制燒傷感染,其副作用很小,使SD-Ag成為主要的抗感染藥物。
            在過去的50年里,外科切(削)痂植皮技術取得了一定的進步和發展,將來在降低殘廢率方面可能是有益的,但如何使患者得到更好的康復和更富有成效地恢復他們的生活是很值得思考的,也是必要的,這需要醫學不懈的努力。
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